阿部 幸恵さん
東京医科大学医学部看護学科／
大学病院シミュレーションセンター 教授
防衛医科大学高等看護学院卒業。循環器、救命救急、高齢者施設、保育園で臨床を経験。1997年からの9年間は大学および大学院に在籍し、小学校教員免許、児童学博士を取得。2006年以降、全医療者・医療系学生対象のシミュレーション教育に携わる。2011年琉球大学医学部附属病院地域医療教育開発講座准教授、2012年同講座教授およびおきなわクリニカルシミュレーションセンター副センター長、2014年東京医科大学病院シミュレーションセンターセンター長を経て、2017年より現職。

これからの臨床には“自分の頭で考え実践できる”看護師が必要との思いから、『新人・学生の思考力を伸ばす指導』を上梓した阿部幸恵さんに、教育/指導に関する現状の課題や、看護師の思考・行為を言語化する重要性についてうかがいました。

—『新人・学生の思考力を伸ばす指導』を書かれた背景を教えてください。

「臨床で看護師としての思考過程をどのように指導するのか」という具体的な方法について系統的に学ぶ機会は、多くの指導者が持ち得ていないでしょう。私もそうでしたが、おそらく自分が先輩看護師から受けた指導を参考にして後輩指導に当たっているのだと思います。私も、たくさんの先輩から指導を受けてきましたが、その多くは、「こういうふうに考えたからこのケアをしたんだよ」という思考過程を解説してくれるものではありませんでした。加えて、多忙で複雑化する臨床では、「どのように考えたか」に焦点を当てるというよりは、「何をしたのか」といったタスク中心の“見えているアウトプットの部分”だけの指導になりがちです。先輩たちは自分の行っているケアを解説する方法もわからないまま、日々の業務に押されて「とにかく、こういうときはこうやって！」で終わってしまうことも多いのです。

また、勤務の中で申し送りが省略される傾向があり、後輩の情報収集力や思考過程について教育する機会が失われていると感じています。見えるところだけでなく、“見えない思考の部分”を指導する視点がどうしても必要で、しかも、時間のかからないコンパクトな方法で伝えていかないと、臨床のケアの質が落ちてしまうという危機感を抱いて本書を書き上げました。

—見えない思考の部分で、看護師は何を行っているのですか？

それが、本書でお示しした“看護行為に至る思考の流れ”です。「間接的情報収集→アセスメント→予測と一次的計画→直接的情報収集→アセスメント→問題の明確化→行為（ここでさらに情報収集→リフレクション→アセスメント・評価→計画修正を行う）」のサイクルを、臨床の看護師は短いスパンで繰り返し行っています。

—“看護行為に至る思考の流れ”は、看護過程とは何が違うのでしょうか？

今の臨床は患者さんの状態変化のスピードが非常に速くなっているため、膨大な記録を必要とする看護過程をそのまま臨床に当てはめようとすると、記録上の思考の流れと臨床での思考の流れがリンクしなくなってしまうのです。看護過程を臨床にフィットするように整理したのが“看護行為に至る思考の流れ”で、“迅速型看護過程”とも言えます。まずは指導に当たる先輩自身が、自分たちの行為はこのプロセスを経ているのだと自覚することが、よい指導につながると思います。つまり、「思考力を伸ばす」必要性は、学習者だけでなく指導者にもあるのです。

このプロセスを繰り返すことで、指導する側も受ける側も自分の思考を言語化できるようになり、それがチーム医療につながっていくと考えます。今、250以上の看護系大学があり、基礎教育で論理的思考やアセスメントを学んでいるはずですが、迅速型看護過程のように臨床に即した考え方をしなければ、せっかくの大学での学びが臨床に活かされないと感じています。

—看護師の「思考力を伸ばす」ために、基礎教育の教員には何を期待しますか？

現状では、自分の思考を言語化することが苦手な臨床看護師が多いことを理解した上で、学生実習の際には臨床側と協働してほしいと思います。例えば、「臨床から少し離れているので直接手を出すことは難しい」という教員でも、看護師が考えていることを解説することはできると思います。実習中の臨床指導者と学生の動きを言語化して、「こういう問題から発生して、こうアセスメントして清潔ケアに至ったんだよ」「迅速型看護過程のここの部分をあなたは体現しているんだよ」と、現場で解説する役割を引き受けてほしい。臨床指導者自身の気づきにもつながるので、学内ではなく、ぜひ臨床の場で思考過程と実際のケアをつなげ、臨床と教員のお互いの強みをぐっと出し合ってよい指導につなげてほしいと考えます。

—教育/指導を行う上で心がけていることは？

学習者に“看護師であることの意味”を考えてもらえるような指導をすることです。ある患者さんのバイタルサインを測ったとします。医師でも薬剤師でも測ることはあるでしょうが、「あなたが測定したものを看護師としてどのように解釈して、どのように看護ケアに活かそうと考えているのか？」と常に問いかけます。薬の説明を、薬剤師でも医師でもない、看護師としての視点で行うとはどういうことなのか、看護師として患者さんや他職種と場と時を共有することの意味を考えることが大切です。自らの専門性を自覚して考えることが、具体的な看護のプランになっていきます。そのためにも、看護師が行う1つひとつの行為の意味を言語化することが必須となるのです。

—教育/指導に関して看護管理者に望むサポートはどんなことですか？

「看護って一体何だろう」という問いかけができる病棟づくりを望みます。こうした問いかけはケースカンファレンスをすると深まっていきますが、今それができる中堅看護師が少ない気がします。直接話す・視る・触れるという「看護の原点」に意味を見出し、病棟全体でじっくりケースをシェアすると、必ず「思考力を伸ばす」指導に活きてきます。日々の業務が滞りなく終わったか、ヒトやモノがどう機能しているかという管理だけでなく、スタッフ1人ひとりが看護師として考え、表現できて、病棟全体として看護力が向上するようなマネジメントをしていただきたいですね。

『新人・学生の思考力を伸ばす指導』

阿部幸恵　著