ナースたちが退院支援の仕組みをつくり、うまくいっている病院の実践事例を1つ取り上げ、「意思決定支援」と「自律支援」を軸に病棟ナースと在宅ナースがそれぞれの実践を振り返ります。加えて管理者から仕組みづくりの経緯とその内容をうかがいます。
［監修］宇都宮 宏子 （在宅ケア移行支援研究所 宇都宮宏子オフィス）［筆 者］ 冨田 夕貴（病棟看護師） 多田 麻友子（リエゾン四条ケアマネジャー） 和田山 智子（病棟師長）
今月の病院 京都大学医学部附属病院
事例紹介
Tさん（70代後半／男性）
妻と二人暮らしで、キーパーソンは妻。娘夫婦・息子夫婦は、自宅より公共交通機関や車を利用して約1時間弱〜2時間ほどで通える距離に在住。7年前ごろより両手の握力低下を自覚しはじめ、物が持ちにくくなった。年々症状が進行し、疼痛や感覚障害はないものの、筋力低下が強いため整形外科を受診。頸椎症の診断で椎弓形成術を受けたが、以降も筋力は回復せず、上肢は腰の位置までの拳上しかできなくなるまで悪化した。そのため神経内科を受診し、検査結果から筋萎縮性側索硬化症（以下、ALS）との確定診断がついた。病状からも進行していく病気であり、Tさん自身や家族が納得できる支援が受けられるように、医師・看護師をはじめコメディカルスタッフと早期から連携できたことで、スムーズに自宅へ帰ることができた。(続く）
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