〈精神看護〉

アルコール離脱症状の管理に関する最良のエビデンスは？

 

Alcohol Withdrawal Syndrome: Management

Catalin Tufanaru MD, MPH, MClinSci

28 January 2016

 

『JBI：推奨すべき看護実践』p.258

 

 

 

◉ 臨床上重要な事実

 

世界の人口の5-10％がアルコール関連疾患を有しており、アルコール依存症は世界的な問題である。１アルコール依存症の最も深刻な結果の一つには、アルコール離脱症候群（AWS）がある。AWSは、アルコールに依存した人で発生する症状と徴候で構成されており、通常は最終飲酒から24-48時間以内に発症する。２，３

 

• 文献では、AWSの管理には以下のものが含まれることが示唆されている：診断の確定；アルコール離脱の管理のための適切な薬物療法と環境の選択；アルコール依存関連の他の合併症（ウェルニッケ脳症、身体的外傷、うつ病を含む）の治療とモニタリング。３（Level５）
• AWSの診断は、アルコール消費の中断（あるいは減量）後、数時間から２，３日以内に以下の徴候あるいは症状が２つあるいはそれ以上存在することに基づく：自律神経亢進（例えば、発汗あるいは脈拍数＞100回/分）、手指振戦の増加、不眠、嘔気あるいは嘔吐、一過性の幻視、幻触、幻聴あるいは錯覚、精神運動興奮、不安、全身性強直性間代性発作（徴候または症状が別の病状に起因せず、別の精神症状によって十分説明できない状態）。４（Level５）
• ベースラインの離脱症状の重症度は、治療の必要性を導くために評価されるべきである。重症度を測定するための迅速かつ有用な評価尺度は、改訂版臨床アルコール離脱症状評価スケール（CIWA-Aｒ）である。この尺度は、患者の症状を臨床的に定量化し、評価するために多くの最近の薬物療法試験に採用されており、しばしば薬物療法の必要性を評価するために用いられている。３，５（Level５）
• 病歴が入手できないあるいは信頼できない場合、およびアルコール依存の疑いがある場合、過剰なアルコール消費のバイオマーカーは診断を明確化するためにある程度有用である。γグルタミン酸転移酵素（GGT）と糖鎖欠損トランスフェリンは両方ともアルコール過剰摂取に対する敏感なマーカーであり、特に、組合わせてテストした際はより敏感なマーカーとなる。６（Level５）
• 212名の参加者が含まれた5件の研究のコクランレビューでは、ベンゾジアゼピンに代わる方法である向精神性鎮痛性亜酸化窒素（PAN）は、軽度から中等度のアルコール離脱状態に対して効果的な治療法である可能性があることを示唆している。PANの治療的効果の即効性と最小限の鎮静薬を組合わせることで、患者は鎮静剤よりも早く心理療法段階に入ることができ、患者の回復を早める。しかし、このレビューでは、含まれた試験のサンプルサイズの小ささから強いエビデンスはない。１（Level１）
• アルコール離脱せん妄は、アルコール離脱の最も深刻な症状である。9件の前向き比較試験のメタアナリシスでは、鎮静催眠剤がせん妄期間および死亡率の減少において神経遮断薬より有効であることを示した。２（Level５）
• 後ろ向き研究の分析（n=216）では、入院患者において、症状誘発療法と通常ケアのAWSに対する有効性を評価した。結果から、症状誘発療法が入院患者のAWSに対して有効であることが示唆された。一方で、治療期間は短くならなかったものの、AWSの最も深刻で声明に関わる合併症である振戦せん妄の発生の減少に関連していた。７（Level４）
• 2件のパイロットスタディにおける報告では、AWSのリスクがある入院患者は標準化された症状誘発アプローチによる管理が有効であることをした。８（Level４）
• 4309名の参加者を含む64件の研究によるコクランレビューでは、プラセボ群と比較してベンゾジアゼピン群がアルコール離脱症状、特に発作の治療に効果的であり、他の薬剤と比較して、多くのアウトカムに対して潜在的に保護的な利益を示すことが示唆された。９（Level１）
• チアミン欠乏症はアルコール依存症における主要な問題の１つである。専門家の意見から、チアミンはウェルニッケ脳症とウェルニッケ・コルサコフ症候群の発症を防ぐために日常的に摂取されるべきであることが示唆された。10、11（Level５）
• 4076名の参加者を含む56件の研究によるコクランレビューでは、AWS治療のための抗けいれん薬に関する明確な結論を出すことができなかった。ベンゾジアゼピンと比較した場合、カルバマゼピンはアルコール離脱のいくつかの側面を治療する上でより効果的である可能性があるといういくつかの提案がなされた。加えて、抗けいれん約は副作用が限られているようである。12（Level１）
• ガンマヒドロキシ酪酸（GHB）50㎎はプラセボと比較してアルコール離脱症候群（AWS）の治療に有効であり、3か月後のアルコール依存症者の再発予防にも有効である。13（Level１）
• AWS予防に対して、ベンゾジアゼピン（BZD）とクロルメチアゾールと比較してGHBが有効であるというエビデンスは不十分である。13（Level１）
• GHBはナルトレキソン（NTX）とジスルフィラムよりも禁酒を維持することに優れており、プラセボやジスルフィラムよりも渇望により有効である。13（Level１）
• GHBの副作用はBZDやNTXあるいはジスルフィラムと統計的有意差がなかった。13（Level１）
• エビデンスでは、特に多剤濫用者において、依存症、誤用、虐待のリスクが有意に高まることが示唆されている。13（Level１）
• コクランレビューでは、AWSにバクロフェンを推奨するエビデンスが不十分であると結論付けた。14（Level１）
• コクランレビューでは、アルコール離脱症候群の治療において、ベンゾジアゼピンが、抗精神病薬と比較した場合、発作に対する保護的利益とその他多くのアウトカムに対する潜在的な保護的な有効性を示すと結論付けた。利用可能なエビデンスに異質性があるため、ベンゾジアゼピンの有効性と安全性に関する明確な結論はない。結果は、アルコール離脱症候群の治療における抗けいれんや句を支持する十分なエビデンスはないが、副作用は限定的であるようである。また、プラセボ、ベンゾジアゼピン、抗けいれん薬における比較を観察し有意差がみられなかったこの治療とGHBを検討した研究はたった１件であるため、バクロフェンの有効性と安全性に対する十分なエビデンスもない。15（Level１）
• 前向きランダム化二重盲検プラセボ比較試験では、プレガバリンがプラセボよりAWS治療におけるジアゼパム（レスキュー治療）の用量を減らすことに効果的ではなかったことが明らかになった。プレガバリンは安全かつ忍容性が高いことが示された。16（Level１）
• 前向きランダム化二重盲検プラセボ比較試験では、経口バクロフェンの使用がAWSの症状管理におけるベンゾジアゼピン（ロラゼパム）の高い使用用量の有意な減少に関連していることを明らかにした。17（Level１）
• ４件の試験を含むコクランレビューでは、AWS治療あるいは予防においてマグネシウムを推奨する十分なエビデンスはなかったと結論付けた。18（Level１）
• ４件のRCTを含むレビューでは、ジアゼパムの増量がAWSを経験している入院患者における有効な治療の選択肢であり、迅速な症状緩和に繋がり、発作の発生率および振戦せん妄の持続時間の低下につながることが明らかになった。しかし、安全性のより良い評価にはさらなる研究が必要である。19（Level１）
• 重症ではない入院患者におけるアルコール離脱症候群の薬物療法に焦点を当てた文献レビューでは、治療用エタノール、抗てんかん薬の使用、およびマグネシウムの補充（血清マグネシウム値が正常な患者）を推奨している。20（Level５）

◉ エビデンスの特性

 

このエビデンスの要約は、構造化された文献検索および厳選された科学的根拠に基づくヘルスケアデータベースを基盤としている。要約に含まれるエビデンスは以下のものである：

 

• 5件の研究で212名の参加者を含むコクランレビュー。１
• 専門家の意見記事。2-6、10，11
• 216名の参加者を含む後ろ向き分析。７
• 2件のパイロットスタディの報告書。８
• 64件の研究で4309名の参加者を含むコクランレビュー。９
• 56件の研修で4076名の参加者を含むコクランレビュー。12
• 13件のランダム化比較試験（RCTｓ）を含むコクランレビュー。13
• コクランレビュー。14
• 114件の研究を含むコクランレビュー。15
• 42名の参加者を含む前向きランダム化二重盲検プラセボ比較試験。16
• 79名の参加者を含む前向きランダム化二重盲検プラセボ比較試験。17
• 4件の試験で317名の参加者を含むコクランレビュー。18
• 4件のRCTｓを含むレビュー。19
• 重症ではない入院患者におけるアルコール離脱症候群の薬物療法に焦点を当てた文献レビュー。20

 

◉ References

 

1. Gillman Mark A, Lichtigfeld F, Young T. Psychotropic analgesic nitrous oxide for alcoholic withdrawal states. Cochrane Database Syst Rev. 2007(2). (Level 1)
2. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, Gorelick DA, Guillaume JL, Hill A, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med. 2004 Jul 12;164(13):1405-12. (Level 5)
3. McKeon A, Frye MA, Delanty N. The alcohol withdrawal syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Aug;79(8):854-62. (Level 5)
4. American Psychiatric Association, ed. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association 1994. (Level 5)
5. Pittman B, Gueorguieva R, Krupitsky E, Rudenko AA, Flannery BA, Krystal JH. Multidimensionality of the alcohol withdrawal symptom checklist: a factor analysis of the alcohol withdrawal symptom checklist and CIWA-Ar. Alcohol Clin Exp Res. 2007 Apr;31(4):612-8. (Level 5)
6. Hannuksela ML, Liisanantti MK, Nissinen AE, Savolainen MJ. Biochemical markers of alcoholism. Clin Chem Lab Med. 2007;45(8):953-61. (Level 5)
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12. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010(3). (Level 1)
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14. Leone MA, Vigna-Taglianti F, Avanzi G, Brambilla R, Faggiano F. Gamma-hydroxybutyrate (GHB) for 5 treatment of alcohol withdrawal and prevention of relapses. Cochrane Database Syst Rev. 2010,(2) (Level 1)
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19. Sarai M, Tejani A, Chan A, Kuo I, Li J. Magnesium for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2013(6). (Level 1)
20. Muzyk A, Leung J, Nelson S, Embury E, Jones S. The role of diazepam loading for the treatment of alcohol withdrawal syndrome in hospitalized patients. American Journal on Addictions. 2013; 22:11-118 (Level 1)

 

 

The author declares no conflicts of interest in accordance with International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) standards. How to cite: Long Khanh Dao Le, B.Pharm, MPH, MHHSM.. Evidence Summary. Healthcare Facilities: Patient Aggression/Violence. The Joanna Briggs Institute EBP Database, JBI@Ovid. 2016; JBI1678. For details on the method for development see Munn Z, Lockwood C, Moola S. The development and use of evidence summaries for point of care information systems: A streamlined rapid review approach. Worldviews Evid Based Nurs. 2015;12(3):131-8. Note: The information contained in this Evidence Summary must only be used by people who have the appropriate expertise in the field to which the information relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this Evidence Summary summarizes available research and expert consensus, any loss, damage, cost or expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on this information (whether arising in contract, negligence, or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. Copyright © 2016 The Joanna Briggs Institute licensed for use by the corporate member during the term of membership.