〈手術室看護〉

深部静脈血栓症に関する最良のエビデンスは？

 

Deep Venous Thrombosis: Clinician Information

Long Khanh Dao Le, B.Pharm, MPH, MHHSM

8 January 2016

 

『JBI：推奨すべき看護実践』p.195

 

 

 

◉ 臨床上重要な事実

 

深部静脈血栓症（DVT）は、一般的に下肢の静脈内で血栓が形成されることである。1 無症候性または症候性（脚の痛み、または腫脹を伴う）の場合がある。1DVTを発症するリスクのある人々は、低リスク、中リスク、高リスクのグループに分類される。1

 

• 低リスクのグループには、軽微な手術を受けた人が含まれていた1 (Level 5)
• 中リスクには、重病、心臓または肺疾患、癌、炎症性腸疾患、大きな外傷または熱傷、軽微な手術、DVTの既往を伴う外傷または疾患、または血栓形成傾向などのリスク因子がない40歳以上の患者で、主要な一般、泌尿器科、婦人科、心臓と胸部、血管系または神経外科手術を受けた患者が含まれた。1 (Level 5)
• 高リスクのグループには、骨折患者、下肢または骨盤の整形外科的大手術を受けた患者、外傷または疾患に対する大手術を受けた患者、DVTの既往歴、血栓形成傾向、下肢麻痺の患者、下肢切断をした患者が含まれた。1 (Level 5)
• DVTのリスクを高めると考えられる他の要因は、静脈血栓塞栓症の既往、妊娠、産後または現在におけるエストロゲンの使用、固定、癌、静脈瘤、8時間を超えるフライト、肥満、麻酔が挙げられた。1,2 (Level 5)
• 固定は、DVTのリスクを10倍に増加さる。安静の影響について調査した無作為化比較試験（RCT）のメタ分析では、あらゆる条件下の研究において安静の有益性に関するエビデンスは見つからなかった。身体を固定された患者は、静脈うっ滞を軽減する脚運動を促すべきである。1 (Level 1)
• DVTの確定診断は、できればデュプレックス超音波検査による画像検査で確認するべきである。2 (Level 5)
• コクランのレビューでは、DVTに対して単一の予防策を講じるよりも、圧迫と抗凝固剤の併用がより効果的であることが示された。圧迫のみと比較して、圧迫と抗凝固剤の併用（予防法の併用）により、DVTの発生率が顕著に減少した（4％から1.6％）。抗凝固剤による薬物療法と比較して、圧迫と薬物療法を併用することでDVTの発生率が顕著に減少した（4.21％から0.65％）。3 (Level 1)
• コクランのレビューでは、低分子量ヘパリン（LMWH）による長期にわたる血栓予防は、入院時のみの血栓予防と比較して、腹部または骨盤の大手術後の出血を増加させることなく、DVTのリスクを有意に低下させることが明らかとなった。4 (Level 1)
• 2件の小規模研究に関するコクランのレビューでは、腹部大動脈手術を受ける患者のDVT予防としての抗凝固剤の使用（機械的装置使用の有無にかかわらず）について、確固たる結論を下すのに十分なエビデンスがないと結論付けた。5 (Level 1)
• コクランのレビューでは、段階的弾性ストッキング（GCS）の使用は入院患者のDVTリスクを減少するのに効果的であると結論付けた。6 (Level 1)
• 無作為化試験のコクランレビューでは、ヘパリンと機械的ポンプ装置のどちらも深部静脈血栓症の発生率を大幅に減少させることが明らかとなった。7 (Level 1)
• 臨床的に疑われる上肢深部静脈血栓症（UEDVT）に対する他の検査の診断精度について、その検査が静脈造影の代替として臨床診療において十分使用できるだけの高精度であるかどうかを評価するために、システマティックレビューが行われた。レビューでは、圧迫超音波検査法が静脈造影法の代替として利用可能である可能性があると結論付けた。このレビューではさらに、（カラー）ドップラーを追加しても精度が向上しないことが示唆さた。8 (Level 1)
• 2件のメタ分析に関するシステマティックレビューでは、経口FXa阻害剤による長期の血栓予防は、短期の治療としてエノキサパリンを使用するよりも保護的であることが示さた。ただし、短期および長期間にFXa阻害剤を用いて治療した場合、出血のリスクが高くなることが明らかとなった。9 (Level 1)
• 合計3,197人の患者を対象とした15件の研究に関するコクランレビューでは、低分子量ヘパリン（LMWH）が再発を繰り返す症候性静脈血栓塞栓症の予防においてK拮抗薬と同程度に効果的かつ安全であることが示された。10 (Level 1)
• 1,723人の患者を対象とした多施設共同無作為化比較試験では、DVTの危険因子および臨床症状（C-PTP）が低い外来患者、C-PTPが高いため除外された外来患者、全ての入院患者の中から、急性DVTを除外するためにDダイマーの高閾値を使用する選択的な方法は、DVTを除外するのと同じ閾値を使用して患者全員に一様に検査する方法と同じように安全で、かつより効果的であることが明らかとなった。11 (Level 1)（参照：PTPスコア［pre-test clinical probability score］とは、DVTの危険因子と臨床症状を点数化したもの： http://j-ca.org/wp/wp-content/uploads/2016/04/4711_p3.pdf）
• 下肢の急性DVT患者の管理における血栓溶解療法と抗凝固療法の併用、および抗凝固療法のみの効果について評価したコクランのシステマティックレビューでは、早期および中間期でのフォローアップにおいて、完全な血栓溶解という治療群に有意な結果が認められた。さらに、血栓溶解療法を受けた患者において、血栓症後症候群（PTS）が有意に少なかった。しかしながら、血栓溶解療法を受けた患者では、術後出血の合併症がはるかに多く認められた12 (Level 1)
• システマティックレビューでは、表在性静脈血栓症患者の静脈瘤に付随して起こるDVTの関連性が評価された。著者らは、静脈瘤の欠損がそれに付随して起こるDVTのリスクがより高くなることと関連していることを示唆した。13 (Level 3)

 

 

◉ エビデンスの特性

 

このエビデンスの要約は、構造化された文献検索および厳選された科学的根拠に基づくヘルスケアデータベースを基盤としている。要約に含まれるエビデンスは以下のものである。

 

• システマティックレビュー、無作為化比較試験（RCTs）、専門家の意見を含んだ臨床ガイドライン。1
• 専門家の意見。2
• 11件の研究を対象としたコクランのレビュー。うち6件は、合計7,431人を対象とした無作為化比較試験であった。 3
• 4件の研究（検索では、コントロール群またはプラセボ群と比較して、LMWHによる長期の血栓予防を評価する研究のみを検出）を対象としたコクランのレビュー。4
• 合計147人を含む2件の研究を対象としたコクランのレビュー。5
• 16件のRCTsを対象としたコクランのレビュー。6
• 主に女性や高齢者を少なくとも2,958人を含んだ31件の研究を対象としたコクランのレビュー。7
• 793人の対象者を含んだ17件の研究を対象としたシステマティックレビュー。全体的に、方法論の質は低く、サンプルサイズも小さかった。8
• 2件のメタ分析を対象としたシステマティックレビュー。9
• 合計3,197人を対象として行われた15件の研究を対象としたコクランのレビュー。10
• 1,723人を対象とした多施設共同無作為化試験。11
• 1,103人を対象として行われた17件のRCTsを対象としたコクランのシステマティックレビュー。12
• 1,938人を対象として行われた6件の前向き研究を対象としたシステマティックレビュー。13

 

 

◉ References

 

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. 2002; (62).
2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Venous thromboembolism (Guideline). Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Mar. [cited 2007 Apr 18]. Available from: http://www.icsi.org/guidelines_and_more/guidelines    order_sets  protocols/cardiovascular/venous_thro mboembolism/venous_thromboembolism_6.html (Level 5)
3. Kakkos Stavros K, Caprini Joseph A, Geroulakos G, Nicolaides Andrew N, Stansby Gerard P, Reddy Daniel J. Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4). (Level 1)
4. Rasmussen Morten S, Jørgensen Lars N, Wille-Jørgensen P. Prolonged thromboprophylaxis with Low Molecular Weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1). (Level 1)
5. Bani-Hani M, Al-Khaffaf H, Titi Mohammad A, Jaradat I. Interventions for preventing venous thromboembolism following abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1). (Level 1)
6. Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (7). (Level 1)
7. Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J, Tytherleigh-Strong G, Milne AA, Gillespie WJ. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2002(4). (Level 1)
8. Di Nisio M, van Sluis GL, Bossuyt PM, Buller HR, Porreca E, Rutjes AW. Accuracy of diagnostic tests for clinically suspected upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. J Thromb Haemost. 2010 Apr; 8(4):684-92. (Level 1)
9. Albertsen IE, Larsen TB, Rasmussen LH, Overvad TF, Lip GY. Prevention of venous thromboembolism with new oral anticoagulants versus standard pharmacological treatment in acute medically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Drugs. 2012 Sep 10; 72(13):1755-64. (Level 1)
10. Andras A, Sala Tenna A, Crawford F. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10:CD002001. (Level 1)
11. Linkins LA, Bates SM, Lang E, Kahn SR, Douketis JD, Julian J, et al. Selective D-dimer testing for diagnosis of a first suspected episode of deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2013 Jan 15; 158(2):93-100. (Level 1)
12. Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 23; 1. (Level 1)
13. Baggen VJ, Chung K, Koole K, Sarneel MH, Rutten FH, Hajer GR. Association of varicosities and concomitant deep venous thrombosis in patients with superficial venous thrombosis, a systematic review. Eur J Gen Pract. 2015;21(1):70-6. (Level 3)

 

 

The author declares no conflicts of interest in accordance with International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) standards. How to cite: Long Khanh Dao Le, B.Pharm, MPH, MHHSM.. Evidence Summary. Deep Venous Thrombosis: Clinician Information. The Joanna Briggs Institute EBP Database, JBI@Ovid. 2016; JBI182. For details on the method for development see Munn Z, Lockwood C, Moola S. The development and use of evidence summaries for point of care information systems: A streamlined rapid review approach. Worldviews Evid Based Nurs. 2015;12(3):131-8. Note: The information contained in this Evidence Summary must only be used by people who have the appropriate expertise in the field to which the information relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this Evidence Summary summarizes available research and expert consensus, any loss, damage, cost or expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on this information (whether arising in contract, negligence, or otherwise) is, to the extent

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