〈在宅看護〉

在宅での皮下輸液療法の管理における最良のエビデンスは？

 

Hypodermoclysis: Community Setting

Manasi Gaikwad, MD, Mag Res Tech

30 November 2015

 

『JBI：推奨すべき看護実践』p.55

 

 

 

◉ 臨床上重要な事実

 

皮下点滴療法は、短期間の体液および電解質の不均等を補正することを目的とした等張輸液の皮下投与である。1,2 また、軽度から中等度の脱水症または末期疾患の人に輸液および麻薬性鎮痛剤を投与する安全かつ効果的な方法としても述べられている。3,4　軽度から中等度の脱水は、下痢、嘔吐、感染、錯乱、経口摂取困難、末期疾患で経口補水できない場合に引き起こされる。3,4,5　皮下点滴療法は緩和ケアまたは末期疾患の患者および長期ケアを受けている患者の延命を目的として「医学的水分補給」とも呼ばれている。6 (pg.1) 1　この点滴療法を受ける患者は高齢者介護施設や地域で自身の「家」に住んでいるかどうかにはかかわらない。

 

• 脱水症は、特に若年者および高齢者において、死亡率と罹患率の増加に関連する可能性のある、深刻な急性症状である。7,8 水分補給は、ホルモンや腎臓系などの体内における複数のシステムによって管理されている体内総水分量（パーセンテージで測定される）を反映した量である。脱水を防ぐために、体内総水分量を維持する必要がある。皮膚の張り具合いの減少や口渇感は、脱水症の従来の指標であるが、皮膚の弾力性は年齢とともに低下し、高齢者は口渇の感覚が低下する可能性があり、水分摂取不足や脱水につながりかねない7, 8 (Level 5)
• 脱水症は腎不全、便秘、尿路感染症、薬物毒性、呼吸器感染症、急性錯乱、筋力低下、転倒、頭痛のリスクを高める。脱水に伴う血液濃縮は、血液粘性を高め、深部静脈血栓症、頻脈、心筋虚血を発症するリスクを高める。8 (Level 5)
• 高齢患者の脱水の危険因子は以下が含まれる。

 

〈生理学的要因〉

• 85歳以上、女性、体内総水分量の減少、体重減少、腎機能の変化、口渇感覚の低下、味覚の変化、食欲低下、5つ以上の合併疾患

 

〈機能的要因〉

• 可動性の低下、コミュニケーションの問題、経口摂取の減少、手先の器用さの低下、自己放任（セルフネグレクト）、傾眠（眠気）、失禁の恐れ、夜間頻尿の恐れ

 

〈環境要因〉

• 入院、不適当な（能力のない）介護者、トレーニングを受けていない介護者、暑い気候、暑すぎる環境、孤立、一人ぐらし

 

〈疾患関連要因〉

• アルツハイマー病、5つ以上の合併症、体液喪失増加、水分摂取減少

 

〈医原性要因〉

• 緩下剤、利尿剤、リチウム、食事制限または水分制限、多剤併用療法（4種類以上）、絶食7,9,10 (Level 5)

 

• 看護師は、脱水症を適切に評価するために臨床基準に関する十分な知識を必要とする。8 したがって、年齢、体重、性別、関連する合併症などに基づいて患者ケアを個別化する必要がある。このことは、高齢患者、小児患者に対しては特に重要である2。また、臨床医による適切な水分補給の継続的観察が在宅訪問時にのみ可能となる地域に住む患者にとっても同様に重要である。 (Level 5)
• 皮下点滴療法を目的とした等張注入輸液（0.9％生理食塩水、0.45％生理食塩水）3はオーストラリア内で最も一般的に用いられている。その理由は、等張輸液の浸透圧は体液と同じであるからである11。皮下への低張輸液の投与は、ショック状態につながるため一般的には使われない。高張輸液は刺入部位の腫脹や皮下吸収速度の低下を引き起こす可能性があるため、一般的には使われない。3, 5 (Level 5)
• 皮下点滴療法が必要な人に対する水分必要度の計算は、水分補給の度合いや合併症について初期および継続的なアセスメントに基づく必要がある。その理由とは、水分不足または水分過剰を引き起こす可能性のある複数の処方（調合法）が存在するためである。8 原則として、高齢者の適切な水分摂取量は30ml/kg/日と計算され、24時間で1500～2000mlに相当する。8
• 小児患者には、100ml/kg（体重10kg以下）、50ml/kg（体重20kg以下）と計算され、21kg以上の推定値は15～25ml/kgである。8 この計算式は目安としてのみ使用する。8 (Level 5)
• 成人の緩和ケア患者に対する医学的水分補給（皮下点滴療法を含む） の効果を評価したシステマティックレビューでは、実践の手引きとなるような十分なエビデンスは見当たらなかった。著者は、更なる研究が必要であることを推奨した。6 (Level 1)
• 皮下注射療法の副作用は稀である。ただし、水分過多症状をモニタリングしていないと死亡する可能性がある。12 (Level 5)
• 患者への点滴施行を開始する前に、皮下注射の禁忌事項を医療専門家が知っておく必要がある。高齢者または小児患者においては特に注意を払う必要がある。5,13 (Level 5)
• 皮下注射刺入部位は、患者の皮膚の張り、患者の可動性、皮膚の状態、年齢、精神状態によって選択する。11,14 (Level 5)
• 皮下注射針を挿入する前に局所麻酔薬が必要な場合がある。14 (Level 5)
• 刺入する前に、選択した部位をクロルヘキシジンとアルコール溶液で消毒し、刺入部位を乾燥させる。11,14 (Level 5)
• 皮下への等張注入輸液の投与は19～25Gの針と最大針長20mmの翼状針セットを使用する必要がある。3 (Level 5)
• 針を30～45度の角度で皮下組織に刺入する必要がある。やせ型の人や小児患者の場合、カニューレの挿入角度は30度未満である必要がある。11,14 (Level 5)
• 皮下カニューレを刺入または抜針するとき、または皮下注射の目的において刺入部位に漏れがあった場合には、スタンダードプリコーションを行い、非滅菌手袋も使用する。12 (Level 5)
• 皮下点滴療法をいつ、なぜ用いるべきかという臨床上の疑問に対しては、この技術は侵襲性が低く、標準的な静脈点滴療法と比べて輸液の非緊急状況で使用できるということが述べられている。17 (Level 5)

 

 

◉ エビデンスの特性

 

このエビデンスの要約は、構造化された文献検索および厳選された科学的根拠に基づくヘルスケアデータベースを基盤としている。要約に含まれるエビデンスは以下のものである。

 

• 5件の研究を含むシステマティックレビュー6
• 談話分析を用いた質的研究15
• ケースコントロールスタディ2
• 2重盲検ピアレビューがなされたケーススタディ10
• 専門家の意見と関連する文献にもとづいた7件の論文1,3,4,5,7,8,12,13,16
• 医療提供に関する国内および国際ガイドライン9,11,14
• 臨床に焦点を当てた論文17

 

 

◉ References

 

1. Lybarger, E. Hypodermoclysis in the home and long-term care settings. J Infus Nurs. 2009 Jan-Feb; 32, (1): 40-4. (Level 5)
2. Schmidlin E. Artificial hydration: the role of the nurse in addressing patient and family needs. Int J Palliat Nurs. 2008;14, 10, p 485- 489. (Level 3)
3. Campbell J. Evidence summary: Hypodermoclysis: residential care. The Joanna Briggs Institute. 2012. Pg 1-5. (Level 5)
4. Spandorfer P. Subcutaneous rehydration: updating a traditional technique. Pediatric Emerg Care. 2011. March; Volume 27, No. 3: 230-236. (Level 5)
5. Lopez J. Hypodermoclysis. Reviews in Clinical Gerontology. 2010. May; Volume 20, No. 2; p 105-113. (Level 5)
6. Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2. (Level 1)
7. Scales K. Use of hypodermoclysis to manage dehydration. Nursing Older People – Feature Article. 2011; June, Volume 23, Number 5, pp 16-22. (Level 5)
8. Wotton K, Crannitch K, Munt R. Prevalence, risk factors and strategies to prevent dehydration in older adults. Contemporary Nurse. 2008. December, Volume 31, Issue 1, pp 44 -56. (Level 5)
9. National Health Service (NHS) Scotland. Subcutaneous fluids in palliative care. NHS Lothian Publishing, UK. 2010. August, Re-issue version 2, pp 47. https://www.palliativecare guidelines.scot.nhs.uk Accessed 1/6/13. (Level 5)
10. Wunderlich R. Principles in the selection of intravenous solutions replacement: sodium and water balance. J Infus Nurs. 2013. March-April. Volume 36, No. 2, pp 126-134. (Level 5)
11. Queensland Government, Australian Government Department of Health and Ageing. Guidelines for subcutaneous infusion device management in palliative care. Second Edition. Qld Government health Publishing, Australia. 2010 pp 1 -66. www.health.qld.gov.au/cpcre. Accessed 1/6/13. (Level 5)
12. World Health Organisation (WHO) Pocket book of hospital care for children: Guidelines for management of common illnesses with limited resources. WHO Publishing. pp 1- 398. ISBN9241546700. (2008) Accessed 1/6/13. (Level 5)
13. Kuensting L. Subcutaneous infusion of fluid in children. J Emerg Nurs. 2011;37, pp 346-349. (Level 5)
14. New South Wales (NSW) Health – South Eastern Sydney. Local Health Network. Subcutaneous needle insertion and management. Nursing procedure and guideline. 2011; pp 1-7. Accessed 1/6/13. (Level 5)
15. Good P, Sneesby L, Higgins I, van der Riet P. Medical officers in acute care settings: their views on medically assisted hydration at the end of life. J Palliat Care. 2011; Winter,27; 4, pp 303- 309. (Level 5)
16. Thomas D, Cote T, Lowhorne L, Levenson S, Rubenstein L, Smith D. Understanding clinical dehydration and its treatment. J Amer Med Doctors Assoc. 2008;9, pg 292 – 301. (Level 5)
17. Smith LS. Hypodermoclysis with older adults. Nursing. 2014; 66. (Level 5)

 

 

The author declares no conflicts of interest in accordance with International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) standards. How to cite: Manasi Gaikwad, MD, Mag Res Tech.. Evidence Summary. Hypodermoclysis: Community Setting. The Joanna Briggs Institute EBP Database, JBI@Ovid. 2015; JBI9283. For details on the method for development see Munn Z, Lockwood C, Moola S. The development and use of evidence summaries for point of care information systems: A streamlined rapid review approach. Worldviews Evid Based Nurs. 2015;12(3):131-8. Note: The information contained in this Evidence Summary must only be used by people who have the appropriate expertise in the field to which the information relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this Evidence Summary summarizes available research and expert consensus, any loss, damage, cost or expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on this information (whether arising in contract, negligence, or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. Copyright © 2015 The Joanna Briggs Institute licensed for use by the corporate member during the term of membership