〈地域看護〉

高齢者の退院計画に関する最良のエビデンスは？

 

Discharge: Residential Aged Care

Dr Laveena Sharma, PhD (BioMed Sci)

20 July 2017

 

『JBI：推奨すべき看護実践』p.70

 

 

 

◉ 臨床上重要な事実

 

退院計画は、アウトカム（転帰）の改善とコストの最小化を目的として、高齢者の医療施設からの退院計画を退院前から作成することである1。退院計画の目的は、あるレベルの医療から別のレベルへの高齢者の移行を促進することである。急性期病院に入院する高齢者の増加を鑑みて、高齢者の急性期病院からの退院を促進するため、そして在宅から病院へ入院もしくは再入院を防ぐための試みがなされてきた。

 

• 病院から自宅への退院を計画することの有効性が系統的にレビューされた。そのレビュ―では、個々の患者に合わせた体系的な退院計画によって、入院期間のわずかな減少および投薬が行われていた入院高齢患者の再入院率のわずかな減少がもたらされると結論付けられていた。退院計画が死亡率、健康アウトカム、費用に与える影響は依然として不確かである。1 (Level 1)
• ニューヨーク州保健局の見解によると、退院計画は安全性の考慮事項として高齢者の自立的なセルフケア能力（バランス、記憶障害、感覚障害、メンタルヘルスなど）、生活環境、サービスの提供を含めるべきであるとしている。3 (Level 5)
• 現在の医学的・心理的・精神的健康状態、家族・地域社会の支援システム、支払い源（出所）、財政状態、意思決定能力、宗教的嗜好、法的問題、環境制限など、高齢者に関する基本情報を考慮すべきである。3 (Level 5)
• 移行期医療計画は、入院時の高齢者の潜在的ニーズの初期評価から始まり、入院期間を通して継続される患者中心の多職種連携のプロセス（過程）である。在宅ケアチームとの進行中のコンサルテーションおよび個人の変化する医療・機能・社会性・認知能力の再評価によって、高齢者の包括的ニーズに合っているかどうか確認される。3 (Level 5)
• 一連のハイリスクスクリーニング基準が開発された。以下のカテゴリーのどれかに該当する高齢者を包括的評価の対象とすることが推奨された。3 (Level 5)

• 70歳以上
• 複数疾患の診断と合併症
• 可動性障害
• セルフケアスキルの障害
• 認知機能障害
• 重症障害もしくは疾患
• ホームレス
• 社会的支援の不足
• 慢性疾患
• 想定される長期的医療ニーズ（例：初発の糖尿病）
• 薬物乱用
• 複数の入院歴
• 複数の救急医療利用歴

• 国際研究開発コラボレーション（International research and development collaboration : interRAI）は、急性期および在宅ケアを受ける高齢者向けの一連の評価指標を設計した。その指標は以下の目的で使用される：中間ケア（24時間365日の在宅ケア）サービス要件のモデル化のための客観的データを収集するため、高齢者の病院サービスに関するパフォーマンス指標として、そして、在宅ケアにおけるケアの質の課題、在宅ケアを必要とする人々の世話をする看護師の貢献度の決定を信頼可能なものにするためである。4 (Level 5)
• 看護主導病棟（Nursing Led Inpatient Unit: NLU）は、回復が長引いている人々のために、病院と自宅の間の移行をよりうまく管理するために検討されてきた一連のサービスである。10のランダム化・準ランダム化比較試験を含んだシステマティックレビューにおいて、NLUによって施設への転院が減少し、退院時の機能状態が改善した。しかし、これが単に入院期間の延長による結果であるかどうかは不明である。統計的に有意な悪影響は見られなかったが、早期死亡率上昇の可能性は無視できない。5 (Level 1)
• 「自宅への早期退院」（Early discharge hospital at home）は、急性期病院への入院が必要な状況にあるにもかかわらず自宅において医療従事者から積極的治療を受けられるサービスのことである。入院治療に代わるより安価な代替手段として「自宅への早期退院」サービスの可能性への関心が増す中、「自宅への早期退院」を行う患者への効果および費用を調査した26件のシステマティックレビューが行われた。そのレビュ―は、経済的利益もしくは健康アウトカムの改善に関する客観的なエビデンスは不十分であった。6 (Level 1)
• 高齢者のリハビリテーションのアウトカムとして、介護施設環境（居宅介護施設など）と、院内環境および自宅環境の効果を比較するエビデンスは不十分である。7 (Level 1)
• 高齢者・家族・スタッフ・総合医に対し、認知症の転帰に関する教育を行うシステムアドバンスケアプランニング（Advance care planning：ACP）、家庭内入院（Hospital in the Home：HITH　本来入院が必要な患者を入院させずに、短期間の在宅ケアで対応する取組みのこと）について評価された。病院への緊急入院に関する比較試験において、ACPおよびHITHによって介護施設利用者の入院率および死亡率が減少することが注目された。8 (Level 3)
• メタアナリシスでは、退院計画は個人満足度に有意な影響を示し、QOLに中程度の効果を示すことが明らかになった。9 (Level 1)
• 移行ケアプランに関するオーストラリアの研究で示唆されたことは、移行ケアプログラム（Transition Care Programs）といった特定の地域密着型プログラムを通して得られたQOLの向上が、その他の地域医療プログラムと比較して費用対効果が高い可能性があることであった。10 (Level 5)
• ある研究では、地域密着型の急性期後支援を評価した結果、入院期間が短縮されたことが示唆された。高齢者の更なる健康上の利益をもたらすことを示唆する他のエビデンスと合わせて、これらの支援はある程度の再入院を防止し、特別養護老人ホームの入居を延期することがわかった。11 (Level 5)
• ランダム化比較試験では、入院リスクの高い高齢者を対象として、個人に合わせた運動プログラムと定期的な電話フォローアップを組み込んだ移行型ケアモデルを早期に導入することで、自立と機能能力を改善できることが明らかとなった。12 (Level 1)
• システマティックレビューおよびメタ分析によって、地域に退院した高齢者のための退院計画のなかで介護者への調整・関与が再入院のリスクを減らすことが明らかになった。13 (Level 1)

 

 

◉ エビデンスの特性

 

このエビデンスの要約は、構造化された文献検索および厳選された科学的根拠に基づくヘルスケアデータベースを基盤としている。要約に含まれるエビデンスは以下のものである。

 

• 7234名の参加者を含んだ21件のランダム化比較試験（RCT）を含んだシステマティックレビュー1
• 54件のRCTと17件の非ランダム化試験を含んだシステマティックレビュー2
• 官職の名声3
• 専門家の意見紙4
• 10件のランダムもしくは準ランダム試験のシステマティックレビュー5
• 26試験のシステマティックレビュー6
• 計55件の研究（RCT、比較対照試験（CCT）、前後比較研究（CBA）、分別時系列解析（ITS））を含んだシステマティックレビュー7
• 教育アプローチを受けた2件の病院と21件の介護施設に対して、介入を受けていない1件の病院と13の介護施設を比較した評価研究8
• 21件のRCT・2件の同時コホート研究・1件のマッチドペアデザイン研究・1件の準実験研究におけるシステマティックレビューおよびメタ分析9
• オーストラリアの行こうケアプランニングに基づくケーススタディ10
• 113床の高齢者病院退院病棟に関する前向き調査11
• 65歳以上であり、急性期入院中の128人（64人の介入群・64人の対照群）の患者を含んだランダム化比較対照試験12
• 15件のRCTのシステマティックレビューおよびメタ分析13

 

 

◉ References

 

1. Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL.　Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 1. (Level 1)
2. Parker S, Peet S, McPherson A, Cannaby A, Abrams K, Baker R, et al. A systematic review of discharge arrangements for older people. Health Technol Assess. 2002; 6(4):1-183. (Level 1)
3. Department of Health, New York State. Discharge planning. [Online 2007 Feb] [cited 2008 May 5] Available from URL: http://www.health.state.ny.us/professionals/patients/discharge_planning/index.htm. (Level 5)
4. Carpenter GI. Accuracy, validity and reliability in assessment and in evaluation of services for older people: the role of the interRAI MDS assessment system. Age Aging. 2006 Jul; 35(4):327-9. (Level 5)
5. Griffiths PD, Edwards ME, Forbes A, Harris RG, Ritchie G. Effectiveness of intermediate care in nursing-led in-patient units. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 2. (Level 1)
6. Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, et al. Early discharge hospital at home. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 1. (Level 1)
7. Ward D, Drahota A, Gal D, Severs M, Dean TP. Care home versus hospital and own home environments for rehabilitation of older people. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 4. (Level 1)
8. Caplan GA, Meller A, Squires B, Chan S, Willett W. Advance care planning and hospital in the nursing home. Age Ageing. 2006;35(6):581-585. (Level 3)
9. Preyde M, Macaulay C, Dingwall T. Discharge planning from hospital to home for elderly patients: a meta-analysis. J Evid Based Soc Work. 2009; 6(2):198-216. (Level 1)
10. Hall C, Peel N, Comans T, Gray L, Scuffham P. Can post-acute care programmes for older people reduce overall costs in the health system? A case study using the Australian Transition Care Programme. Health Soc Care Community. 2012 ;20(1):97-102. (Level 5)
11. Menzies O, Hanger H. Resource usage and outcomes in a facilitated discharge service in Christchurch, New Zealand. N Z Med J. 2011;124(1341):29-37. (Level 5)
12. Courtney MD, Edwards HE, Chang AM, Parker AW, Finlayson K, Bradbury, et al. Improved functional ability and independence in activities of daily living for older adults at high risk of hospital readmission: a randomized controlled trial. J Eval Clin Pract. 2012;18(1):128-134. (Level 1)
13. Rodakowski J, Rocco PB, Ortiz M, Folb B, Schulz R, Morton SC, et al. Caregiver integration during discharge planning for older adults to reduce resource use: A meta analysis. J Am Geriatr Soc. 2017. [Epub ahead of print]. (Level 1)

 

 

The author declares no conflicts of interest in accordance with International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) standards. How to cite: Dr Laveena Sharma, PhD (BioMed Sci). Evidence Summary. Discharge: Residential Aged Care. The Joanna Briggs Institute EBP Database, JBI@Ovid. 2017; JBI1107. For details on the method for development see Munn Z, Lockwood C, Moola S. The development and use of evidence summaries for point of care information systems: A streamlined rapid review approach. Worldviews Evid Based Nurs. 2015;12(3):131-8. Note: The information contained in this Evidence Summary must only be used by people who have the appropriate expertise in the field to which the information relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this Evidence Summary summarizes available research and expert consensus, any loss, damage, cost or expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on this information (whether arising in contract, negligence, or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. Copyright © 2017 The Joanna Briggs Institute licensed for use by the corporate member during the term of membership.